BİRİNCİ BASAMAKTA KAYIT TUTMA

Zekeriya Aktürk [1], Oğuz Tekin[2]

 

Kaydedilmemiş İş Yapılmamıştır...

 

Tıbbi kayıt, birinci basamak hekimleri için çok önemlidir. Hatta bir anlamda birinci basamak hekimlerini diğer branşlardan ayıran en önemli özelliğin iyi bir dokümantasyon olduğunu söyleyebiliriz. Hastanın kaydının düzenli tutulması takibini ve tıbbi bakımını da kolaylaştıracaktır.

Hasta kaydının en önemli özellikleri sistematik, mantıklı ve sürekli olmasıdır.

Kayıtlar bir gün lazım olabilir düşüncesiyle depolanmamalı; her an kullanılmak üzere hazır olmalı ve bilgilerden sürekli faydalanmak mümkün olmalıdır. Bilgilerin depolanmasından ve öylece dokunulmadan durmasından kaçınmalıyız.

Birinci basamak hekimleri kişilerle uzun süreli olarak ilgilenirler. Bu nedenle kayıtlı hastalarıyla ilgili bilgileri de her an el altında bulundurmaları gerekir. Hipertansiyonda olduğu gibi birçok hastalıkta eldeki veriler ancak hastanın eski verileriyle karşılaştırılabildiğinde anlamlı olmaktadır. Bu da ancak sürekli ve iyi bir dosyalama ile mümkündür.

Hasta takibi hekimin hekimlik uygulamasının bir yansımasıdır. Bu nedenle tercih edilen takip sisteminin de hekimler arasında bireysel farklılıklar göstermesi normaldir.

Hekimlik tarihinde çok çeşitli takip sistemleri kullanılmıştır. Hasta kartları kullanmak (sağlık ocaklarımızda halen uygulanmakta olan ev halkı tespit fişlerinde olduğu gibi), poliklinik dosyalarına kaydetmek, hastalar için bireysel dosyalar tutmak, aileler için dosyalar tutmak, bilgisayar yardımıyla hasta takibi yapmak bunlardan bazılarıdır. Bunların yanında tabii ki hiçbir kayıt tutmayıp “Ben hastalarımı hatırlarım” diyen hekimlerimiz de var...

 

Kaynağa Dayalı Tıbbi Kayıt

Geleneksel kayıt sisteminde bilgiler kaynağa göre dosyalanır. Kaynak, hastanın kendisi, yakını veya herhangi bir laboratuar verisi olabilir. Laboratuar bulguları, EKG, konsültasyonlar, hekim notları, hemşire notları, hepsi ayrı bölümler halinde dosyada bulunur. Bu şekilde birikmiş bilgiler bir çeşit günlüğü andırmaktadır ve sürekli hasta bakımında pek kıymeti yoktur. Bununla beraber kaynağa dayalı kayıt sisteminde kayıtları tutmak kolaydır. Bu şekilde hazırlanmış bir dosyayı incelemek ve fikir edinmek veya belirli bir hastalığın seyrini anlamaya çalışmak ise zaman alıcı ve zordur.

 

Probleme Dayalı Tıbbi Kayıt (PDTK)

Hasta verilerinin kaydında değişiklik fikri 1969 yıllarına dayanmaktadır. İlk çalışmalar Dr. L. Weed tarafından yapılmıştır.

Bu kayıt sisteminde hastalık değil, birey ön plandadır (=patient oriented). Bu sisteme göre doldurulmuş bir dosyayı incelediğinizde bir safra kesesi hastalığı değil, safra kesesi hastalığı olan bir bireyle karşılaşırsınız. PDTK’da başta bir problem listesi olmak üzere her verinin kaydedileceği yer ve formatı bellidir. Serbest metin girişi azdır.

PDTK azami kullanım alanını birinci basamak hekimliğinde bulmaktadır. PDTK özellikle birden çok kronik problemleri olan kompleks vakalarda üstündür. Bu nedenle PDTK sisteminin yaygınlaştırılmasında da en büyük çabayı birinci basamak hekimleri göstermektedir.

 

Daha İyi İletişim

Dosyalama sisteminde bir standardınız olmazsa doldurduğunuz hasta dosyalarını ancak kendiniz anlayabilirsiniz. Sizlerin de başka bir kliniğin veya meslektaşınızın hasta kayıtlarını incelediğinizde zorlandığınız olmuştur. Ancak gerçek şudur ki, hasta dosyalarının sıklıkla birden fazla hekim tarafından incelenmesi gerekmektedir. Bu, konsültasyon amacıyla veya birlikte çalıştığınız bir meslektaşınız nedeniyle olabileceği gibi, bazen hasta, dosyasını alıp başka bir hekime de götürmek isteyebilir. Hasta dosyaları aynı zamanda hekimler ve hastalar arasındaki bir iletişim aracı olduğundan, öyle bir kayıt sistemi oluşturmalıyız ki, yabancı birisi de baktığında ilk bakışta hasta hakkında genel bir fikir sahibi olabilsin.

 

Hastanın Tıbbi Kayıtlara Ulaşması

Hasta dosyalarının hastalara verilmesi konusu tartışmalı olmakla birlikte, genel kanaat hastanın istediğinde kendisiyle ilgili bilgilere ulaşabilmesi yönündedir. ABD’de 1974’te çıkarılan kişilik haklarıyla ilgili kanun hastalara böyle bir hak vermektedir. Hatta,  dosyaları tamamen hastalara vermek ve ofiste sadece özet notlar bulundurmanın kayıt hatalarını azaltacağını düşünen hekimler de vardır. Ancak bu konuyu aydınlatacak bir çalışma henüz yapılmamıştır. Bazı hekimler ise “bilmediğin şey sana zarar vermez” mantığıyla bilgilerin hastalarda saklanamayacağını, hastanın gönlünün rahat olmaması ve şüphede kalmasının bir iç huzursuzluk kaynağı olacağını iddia etmektedirler.

 

Tıbbi Bilgi Kartları

Günümüzdeki mobil toplumun bir gereği olarak hasta hakkındaki bazı bilgileri içeren manyetik kartların hazırlanıp hastanın yanına verilmesi gündeme gelmiştir. Hastanın tıbbi pasaportu şeklinde olması planlanan bu kartlar kredi kartı büyüklüğündedir ve hastayla ilgili tıbbi problemleri ve diğer gerekli tıbbi bilgileri içerir. Gelişen teknoloji sayesinde bu kartlara çok sayıda tıbbi bilgi, hastanın resmi, röntgen filmleri ve EKG’ler konabilmektedir.

 

Dosyaların Nakli

Yeni bir hastayı gördüğümüzde eski tıbbi kayıtları ile ilgili bütün bilgileri merak ederiz. Eğer PDTK gibi düzenli bir dosyalama yapılmamış ve dosyalar hastayla birlikte nakledilmemiş ise önemli ölçüde zaman ve para kaybı oluşabilir. Ayrıca eski durumuyla ilgili raporlar ve tetkikler kaybolmuşsa, bunların öğrenilmesi tamamen imkansız olabilir. İngiltere gibi bazı ülkelerde, hasta taşındığında tıbbi dosyasının da yeni hekimine nakledilmesi tıbbi bir zorunluluktur.

Hasta dosyalarının internet ortamında bulunması halinde bu sorun çözülebilir. Ancak, bu durumda da verilerin gizliliği ve etik problemler gündeme gelmektedir.

Ne yazık ki Birthwhistle ve Anderson’un bir çalışmasında birinci basamak hekimlerinin sadece %52’sinin hastalarıyla ilgili eski kayıtları talep ettiklerini göstermiştir.

 

Anlaşılabilirlik

Hasta dosyalarının anlaşılabilir ve okunaklı olması son derece önemli bir konudur. Okunaklılık sorununu çözmek için dosyalarda kompozisyon tarzında yazılardan kaçınılmalı, çeteleme, işaret koyma veya bilgisayarda yazma tercih edilmelidir.

Bu noktada önemli olan, kayıtların atlanmaması ve acele edilmemesidir. Bazen başlangıçtaki önemli bir bilginin kaydedilmesi ilerideki aşamada pek çok gereksiz inceleme veya yanlış değerlendirmeyi önleyebilir. Bunun tersi de mümkündür; hastanın soygeçmişi ile ilgili almış olduğumuz bir bilgi ek taramalar yapılmasını gerektirebilir.

Dosyaların okunamaması yasal sorunlara da yol açabilir. Ayrıca gelecekte sigorta şirketlerinin okunaklı dosyası olan hekimlerle işbirliği yapmayı tercih edecekleri de unutulmamalıdır.

 

Hasta Dosyası Neleri İçermeli?

Amerikan Aile Hekimleri Birliği’nin önerilerine göre hasta kayıtları anlaşılır olmalı ve hastanın genel sağlık durumuyla birinci basamak hekimleri, konsültanlar ve yabancı sağlık personeli için yeterli ve hızlı bir bakış sağlayabilmelidir. Bu amaçla hazırlanan dosya en azından şunları içermelidir:

Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, ekonomik durum, aile yapısı.

Risk faktörleri ile ilgili bilgiler: ailesel hastalık hikayesi, alkol, sigara, çevresel riskler, yaşam tarzı, stres faktörleri, aktivite durumu, boy, kilo, alışkanlıklar, tansiyon...

Allerji ve ilaç reaksiyonlarının varlığı veya yokluğunun açık olarak belirtilmesi

Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar, tekrarlayan problemler

Veri tabanı: öncelikli problem, hikayesi, muayene bulguları, laboratuar bulguları, aşı durumu...

Hastanın sağlığıyla ilgili her durum için tedavi planı ve hasta eğitimi konusunda yeterli bilgi.

Bireyin sağlık durumunun seyri ile ilgili notlar.

Bu konuda Amerikan UlABDl Kalite Sağlama Komitesi’nin öngördüğü şartlar ise şunlardır:

Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı.

Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın adresi, işvereni, ev ve iş telefonları ve medeni durumu bulunmalı.

Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından kaydedildiği yazılmalı.

Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı.

Kayıt herkes tarafından okunabilir olmalı

Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli.

İlaç allerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı.

Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar yazılmalı.

14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve madde kullanımı sorgulanmalı.

Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı.

Laboratuar bulguları ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli.

Tanılar bulgularla uyumlu olmalı.

Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.

Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı.

Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli.

Yetersiz veya aşırı konsültan kullanımı gözden geçirilmeli.

Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı.

Konsültasyon, laboratuar ve diğer görüntüleme raporları yeniden incelenmesi mümkün olacak şekilde dosyalanmalıdır.

Aşılama kaydı bulunmalı.

Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

 

Dosyaların Tasnifi

Dosyaların tasnifi konusunda çeşitli alternatifler sunulabilir:

Alfabetik tasnif: sık kullanılan bir dosyalama sistemi olup, genelde soyadlarına göre sıralama yapılır. Aynı soyadında çok sayıda kayıt olması halinde problem olabileceğinden, bu uygulama daha çok küçük ofisler için tercih edilir.

Nümerik tasnif: birinci basamak hekimleri için daha uygundur. Dosyaların karışma ihtimali azalır. Ancak hastaların dosya numaralarını bulmak için bir çapraz referans listesi gerekir. Bilgisayar kaydı tutulduğunda bu sorun ortadan kalkar.

Renk kodlama: her rakama karşılık bir renk verilir. Dosyaların kenarına renkli bantlar yapıştırılır. Böylece uzaktan bakıldığında dosyanın hangi yıla ait olduğu anlaşılabilir.

Açık tasnif / çekmece: Dosyaları saklamak için çekmeceli dolaplar kullanmak daha koruyucu ve estetik olsa da bu yöntem daha çok küçük ofisler için tavsiye edilmektedir. Hasta yoğunluğu daha fazla olan yerler için raflarda açık tasnif daha uygundur. Böylece daha az alanda çok sayıda dosya tasnif edilebilir ve dosyalara ulaşmak da daha kolay olur.

İnaktif Kayıtlar: Dosya kalabalığını önlemek için, 2-3 yıl boyunca kullanılmayan dosyaların inaktif kabul edilip ayrı bir depoya kaldırılması önerilebilir. Renk kodlamasının kullanılması halinde inaktif hale geçmiş dosyaları ayırdetmek çok daha kolay olacaktır.

 

Aile Dosyası

Birinci basamak hekimleri, ailelerin bütün fertleriyle ilgilenirler. Bu nedenle her ailenin genel özelliğini içeren dosyaların hazırlanması son derece yararlıdır. Ailedeki bireysel problemlerin aileyi ne zaman etkilemeye başlayacağını tahmin etmek önemlidir. Örneğin depresyon başlamadan 1 yıl öncesine kadar hastada ve diğer aile bireylerinde sık viziteye çıkma, ağrı, anksiyete gibi fonksiyonel problemler görülebilir (Widmer 1980).

Aile dosyasında aile kayıt formu, aile problem listesi ve genogram bulunmalıdır. Bazı hekimler genogram yerine ayrıntılı bir soygeçmiş yazmayı tercih edebilirler.

Aile dosyasına aileyle ilgili doğum, seyahat gibi önemli olayları eklemek bazen çok yararlı olabilir. Hasta kontrole geldiğinde, 6 ay önce doğan torunuyla ilgili sorular sorulmasının hasta-hekim iletişimini artıracağı muhakkaktır.

Dosyanın değişik bölümlerinin ayırdedilebilmesi ve kolay ulaşılabilmesi için ayıraç koymak veya bir köşeden keserek alttaki bölümün görülmesini sağlamak uygun olacaktır.

 

Problem Listesi

Dosyada aile problem listesi olduğu gibi, kişisel problem listesi de bulunmalıdır. Problem listesi bir tanı (Örn. Akut Böbrek Yetmezliği), bir semptom (nefes darlığı, yorgunluk), sosyal veya ekonomik problemler (geçimsiz evlilik, alkolik eş gibi), anatomik bir problem (herni), bir bulgu (hepatomegali), psikiyatrik bir problem (depresyon), fiziksel engel (felç, amputasyon), laboratuar bozukluğu (Sedimentasyon yüksekliği, üre yüksekliği), bir risk faktörü (ailede diyabet veya kanser hikayesi) veya fizyolojik bir durum (sarılık, anemi) olabilir.

Yeni eklenen problemler tarihle birlikte alt alta yazılmalı ve çözümlenen problemler belirtilmelidir.

 

Veri Tabanı

Veritabanı bireyin başvuru nedenini, hikayesini (şikayet, özgeçmiş, sistem sorgulaması ve sosyal hikaye), fizik muayene ve fizyolojik bulgularını ve laboratuar bulgularını içermelidir. Hikaye kısmı ile ilgili veriler yardımcı sağlık personeli tarafından alınıp doldurulabileceği gibi, hastaların kendi kendilerine doldurmaları mümkün olan anketlerden de yararlanılabilir.

Veri tabanı için veri toplamada problem varsa, bu durum problem listesine mutlaka “veri toplamada eksiklik” şeklinde yazılmalıdır.

 

Sürekli Sağlık Formları

Birinci basamak hekimliğinin önemli bir özelliği de sürekli sağlık bakımı ve periyodik muayene hizmeti sunmasıdır. Periyodik sağlık muayenesinin en önemli avantajı risk faktörlerini belirleyip hastalığın oluşmasını önlemek (birincil veya primer korunma) ve hastalıkları erken safhada saptamada (ikincil veya sekonder korunma) yardımcı olmasıdır. Kişilerin hangi sıklıkla, hangi hastalıklar açısından hangi yöntemlerle muayene edilmeleri konusunda çeşitli kurumların farklı uygulamaları olsa da dünyada bu konuda az çok ortak bir standart oluşmuştur. Bu çerçevede hazırlanmış formlar aracılığıyla bireylerin periyodik muayeneleri yapılmalı ve kaydedilmelidir.

 

Seyir Notları

Bireylerin progres (seyir) notları tutulurken daha fazla zaman alıcı olan, daha fazla kelime gerektiren ve anlaşılamama sorunu olan klasik kompozisyon türü yazıdan kaçınılmalıdır. Bunun yerine sistematik bir kayıt tutulmalıdır. Kompozisyon, sistematik kayda göre yaklaşık %30 daha fazla kelime gerektirmekte ve çoğu kez “Genel durumu iyi”, “Hastanın bulguları stabil”, “Hasta iyiye gidiyor” gibi subjektif ifadeler içermektedir.

Sistematik progres notu şu başlıkları içermelidir:

Subjektif: hastanın diliyle ifade ettiği her şey buraya yazılır. Kendi ifade tarzıyla problemlerini içerir.

Objektif: Hekim veya sağlık personelinin muayene veya gözlem sonuçları ile laboratuar sonuçları buraya yazılır.

Değerlendirme: Bu kısma varsa tanı, veya problemin o andaki durumu yazılır.

Plan: Önerilen ilaçlar, istenen testler, planlanan girişimler, verilen eğitim ve danışmanlık, konsültasyon istemi gibi maddeler bu kısma yazılır.

Hastaya epikriz verileceği zaman da bu sistematik yaklaşıma uyulmalıdır.

 

Yasal Sorunlar

·           Mahkemeler kaydedilmemiş bir olayı yapılmamış kabul etme meylindedir. Bu nedenle muhtemel yasal sorunlar halinde sıkıntı yaşamamak için kayıtların çok iyi tutulması gerekir. Bazı durumlarda mahkemeye çağrılmanız 2-3 yıl sürebileceğinden yaptığınız işlemleri hatırlamanız mümkün olmayabilir. Yasal sorunlarla karşılaşmamak için;

·           Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz (Telefon veya başka iletişim araçlarıyla verdiğiniz bilgi ve danışmanlıklar da dahil),

·           Dosyanın her sayfasında hastanın adı bulunmalı,

·           Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız.

·           Hastalar veya meslektaşlarınız hakkında incitici veya küçük düşürücü notlar tutmamalısınız.

·           “Hasta kendisini daha iyi hissediyor” gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız

·           Kayıtlarınızda değişiklik yapacaksanız, hastanın işlemini tamamlamadan yapmalısınız ve önceki kaydınızı karalamak yerine üzerini tek çizgiyle çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız.

·           Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız.

·           Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

 

Akış Şemaları

Diyabet, hipertansiyon kronik böbrek yetmezliği, boy kısalığı, obezite gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir. Bu formlara

·         semptomların sıklığı,

·         kilo, ödem, kan basıncı gibi fizyolojik veriler,

·         kan şekeri, üre gibi laboratuar bulguları,

·         ilaçlar ve ilaç dozları,

·         diyet ve egzersiz gibi ilaç dışı tedaviler,

·         hasta uyumu,

·         hasta eğitimi

kaydedilebilir.

Akış şemaları atlanması muhtemel olan bazı önemli konuların gözden kaçmasını önler.

 

Sağlam Çocuk Takibi

Çocukların mental ve motor gelişmelerinde hızlı bir ilerleme olduğundan, bu gelişmenin takip edilmesi de birinci basamak hekimleri açısından çok önemlidir. Çeşitli takip formları geliştirilmiş olmakla beraber hem takibin yapıldığı, hem de hekime hatırlatmaların bulunduğu formların kullanılması daha kullanışlı olabilir. Gerek görülürse bu formlara gelişimsel tarama testi de eklenebilir.

 

İlaç Listesi

Hastanın kullandığı ilaç listesinin PDTK’ya eklenmesi zaruridir. Reçete yazıldığında bu listeye de eklenmemesi önemli problemlere yol açabileceğinden ilaç kayıtlarının eksiksiz olmasına özellikle dikkat edilmelidir. İlaçlarla ilgili aşağıdaki örnekteki bilgiler dosyaya kaydedilmelidir:

 

 

 

Tarih	İlaç Adı	Kuvveti	Miktarı	Kullanım Talimatı	Kaç tertip kullanacak
02.02.2000	Enapril	10mg	30 adet	1X1 sabah	4

 

Kalitenin Değerlendirilmesi

Birçok hekim eleştiriyi bir tehdit olarak algılar ve bundan hoşlanmaz. Oysa hem hastanızın, hem de meslektaşlarınızın eleştirilerini almak profesyonel rekabette güçlü olmanızı sağlar.

Kaliteyi belirleyenler hasta beklentileri, hasta memnuniyeti ve hekimin sonuçlardan memnuniyetidir.

Dosyalama sisteminin yeterliliğini ölçmek için dosyaların birkaç hekim tarafından gözden geçirildiği ve puanlandığı kalite kontrol sistemleri geliştirilmiştir. Gerek görülürse bunlardan da yararlanılabilir.

 

 

      Kaynaklar

1.        American Academy of Family Physicians. http://www.aafp.org

2.        NHS Executive. Electronic patient medical records in primary care: Changes to the GP Terms of Service, Ref: PC – 01/10/00, 1 October 2000.

3.        Lippert S, Kverneland A. The Danish National Health Informatics Strategy. The New Navigators: From Professionals to Patients. R Baud et al. (Eds.), IOS Press, 2003 (Proceedings, MIE 2003)

4.        Thiru K, Hassey A, Sullivan F. Systematic review of scope and quality of electronic patient record data in primary care. BMJ 2003;326:1070-1075.

5.        European Association of Quality in Family Practice. http://www.equip.ch

6.        Rakel RE. Textbook of Family Practice. The Problem Oriented Medical Record. WB Saunders Co., ABD, 1995:1609-1934.

7.        Missouri Medical Record Requirements. MO-01-07-GEN, Missouri Patient Care Review Foundation, April 2001

8.        Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. http://www.jcaho.org

9.        American Health and Information Management Association. http://www.ahima.org

10.     CASPE Research. Accreditation and development of health records programme. A handbook for surveyors. ABD, 1999.

11.     Nisonson I, Update your record-keeping skills: Informed consent and refusal. Bulletin of the American College of Surgeons. Volume 85, number 5, Miami, FL, 2000.

12.     Nisonson I: The medical record. Bull Am Coll Surg, 76(9):24, 1991.